分化型甲状腺癌：从评估到随访，一文搞定！

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分化型甲状腺癌，从评估到随访，4张表、3张图、6件事，1篇文章彻底说清楚！

 作者 | 鲸鱼

来源 | 医学界内分泌频道

本文提要

风险评估：四张表、五个因素

随访计划：三张图、三种情况

画个重点：六件事、一文搞定

甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，占所有癌症发病的3%。96%的甲状腺癌来自于滤泡细胞，其中99%为分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer, DTC），包括乳头状癌（papillary thyroid cancer, PTC）、滤泡状癌（follicular thyroid cancer, FTC）、Hürthle细胞癌（Hürthle cell carcinoma, HCC）和分化较差的甲状腺癌（poorly differentiated thyroid cancer, PDTC）^[1]。

Fig 0.1 甲状腺的右叶、左叶及峡部^[2]

近年来，DTC的发病率不断上升，过度诊断、辐射暴露、肥胖均有可能与之相关^[3,4]。由于患病人数的不断增加，其治疗也越来越受到人们的关注。过去，DTC的治疗常常是一刀切，甲状腺全切、放射性碘残余灶清扫、左旋甲状腺素抑制促甲状腺素（thyroid stimulating hormone, TSH）^[5]——这种按部就班的处理方式还是适用于高危的DTC，但绝大多数DTC的复发风险较低，需要更为个体化的治疗。

Fig 0.2 综述8月1日发表在Nature Reviews Endocrinology^[6]

最近，Nature Reviews Endocrinology上的一篇综述《分化型甲状腺癌的随访：那些该做的和不该做的》就针对这一情况，阐述了DTC的初始治疗、监测手段和随访策略的优缺点，讨论了风险分层评估工具、随访检测的手段和个体化随访计划的制定^[6]。

一

风险评估：四张表、五个因素

甲状腺癌随访计划的制订需要由甲状腺癌的分期、复发风险、对治疗的反应、组织类型、分子分型等因素共同决定。

Fig 1.1 甲状腺周围淋巴管及淋巴结^[2]

对于甲状腺癌，通常会使用美国癌症联合委员会和国际抗癌联盟（American Joint Committee on Cancer and Union Internationale Contre le Cancer, AJCC-UICC）的肿瘤淋巴结转移分期系统进行分期，该分期系统在2017年更新到了第8版。

Tab. 1 AJCC-TNM 第7/8版本甲状腺癌分期^[7-9]

在新版的分期系统中，认为死亡风险有所增加的年龄阈值从45岁提高到了55岁，增强了其识别III、IV期患者中少数高危人群的能力^[7]。几项回顾性实验证实，这一新版本的分期系统预计将使1/3患者的分期下降^[8,9]。不过，任何分期的甲状腺癌，其复发风险并不绝对。因此，在制订随访计划时，需要综合考虑分期与复发风险。

Tab. 2 ATA 甲状腺癌复发风险^[10-12]

甲状腺癌的5年死亡率< 2%，死亡主要发生在III、IV期的患者中；与死亡相比，肿瘤的持续存在或复发则更为常见^[10,13]。美国甲状腺协会（American Thyroid Association, ATA）根据甲状腺癌的组织类型以及一系列特征将其复发风险分为低（< 5%）、中（5%~20%）、高（> 20%）3个层次，作为制订随访计划的参考。

Tab. 3 患者对治疗的反应^[10,12,14]

同时，患者对于初始治疗的反应也与复发风险有关^[12]。普遍认为，应该在第一次治疗后6~18个月对治疗的反应进行评估，评估手段包括血清甲状腺球蛋白（thyroglobulin, Tg）、抗甲状腺球蛋白抗体（anti-thyroglobulin antibody, Tg-Ab）水平以及影像学手段。

Tab. 4 颈部淋巴结恶性可疑的超声征象^[15-17]

如果影像学手段显示仍有肿瘤病灶持续存在，则归类为结构不完全反应（structurally incomplete response）；如果影像学检查结果为阴性，则进一步根据血清Tg及Tg-Ab水平将患者分为反应良好（excellent response）、生化不完全反应（biochemical incomplete response）和不确定的反应（indeterminate response）。显然，对治疗的反应越好，复发的风险越低^[12,18]。

Fig 1.2 甲状腺乳头状癌^[19]

此外，甲状腺癌的组织学分型和分子分型对于其随访计划的制订也很有价值^[6]。比如，甲状腺乳头状癌及滤泡状癌通常预后较好，可以选择较为宽松的随访计划，但其中侵袭性更强的亚型以及Hürthle细胞癌和分化较差的甲状腺癌的预后通常较差，因此需要更严密的随访。

Fig 1.3 甲状腺滤泡状癌^[19]

肿瘤的分子分型也有助于识别需要更频繁随访的高风险亚型，常见的基因变异如BRAF^V600E、RAS等对于治疗的选择也有很大意义。

二

随访计划：三张图、三种情况

在甲状腺癌的随访中，综述提出了可以使用的5个工具，分别为血清Tg、Tg-Ab水平、颈部超声及细胞学检查、全身放射性碘扫描和包括CT、MRI、18F-FDG–PET、18F-FDG–PET–CT在内的多种横断面及功能成像^[6]。这些手段的不同组合形成了针对不同风险人群的随访计划。

Fig 2.1 低复发风险甲状腺乳头状癌患者的随访^[6]

Fig 2.2 低-中等复发风险甲状腺乳头状癌患者的随访^[6]

Fig 2.3 高复发风险甲状腺乳头状癌患者的随访^[6]

不过，综述也指出，由于缺乏明确、直接的指导意见，这些随访计划的变化性很大，受到各个地区的条件、临床医生和患者偏好的影响^[6]。

三

画个重点：六件事、一文搞定

总的来说，分化型甲状腺癌患者可以使用多种随访工具，但对于大多数患者，也就是那些对治疗反应良好并且中低复发风险的患者来说，非常简单的随访计划就已经足够。

这一计划可能包括：持续5年每年测定血清TSH、Tg和Tg-Ab水平，随后改为每2年一次测定，并且仅对发现这些指标异常的患者行颈部超声检查。而有中高风险的患者则应该有选择地接受更频繁评估以及超声之外的二线影像学检查手段。另外，基于分子分型的数据能更精准地预测肿瘤风险，朝着精准医学迈出重要一步。

Fig 3.1 甲状腺正常组织（蓝）、良性结节（橙）和乳头状癌（红）从起源就分道扬镳^[20]

说了这么多，最后来划个重点！

• 1. 甲状腺癌的随访计划要根据其组织学类型、初始治疗、初始复发风险和对治疗的反应来决定；

• 2. 对初始治疗反应良好是指，在检测不到Tg-Ab、颈部超声检查也没有异常发现的情况下，检测不到Tg；

• 3. 对治疗有反应良好、低或中等复发风险患者，每年随访检测血清TSH、Tg和Tg-Ab；

• 4. 当血清Tg或Tg-Ab水平随时间呈上升趋势时，应该根据患者的复发风险和当地资源来考虑进行超声检查、横断面成像或功能成像；

• 5. 对治疗反应不佳的高复发风险患者，应每6~12个月随访血清TSH、Tg和Tg-Ab以及颈部超声；

• 6. 未治疗时，应定期对结构性病变进行随访，随访频率和影像学工具的选择取决于疾病负担、进展、位置和速度。

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原文链接：

https://www.nature.com/articles/s41574-018-0068-3

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